Encuesta de investigación CO-CREATE-Ex

Estado de salud

¿Tiene alguna de las siguientes condiciones? (Marque todas las opciones que correspondan)

Enfermedad autoinmune Sí No Prefiero no responder Condicion de inmunodeficiencia Sí No Prefiero no responder Hipertensión (HTA, presión arterial alta) Sí No Prefiero no responder Nefropatía crónica (NPC) Sí No Prefiero no responder Diagnóstico y/o tratamiento del cáncer en los últimos 12 meses Sí No Prefiero no responder Enfermedad cardiovascular (ECV o cardiopatía) Sí No Prefiero no responder Diabetes Sí No Prefiero no responder Asma Sí No Prefiero no responder Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Sí No Prefiero no responder Otra enfermedad pulmonar crónica Sí No Prefiero no responder Anemia de células falciformes Sí No Prefiero no responder Depresión Sí No Prefiero no responder Trastornos relacionados con el consumo de alcohol o sustancias Sí No Prefiero no responder Uso de medicamentos intravenosos Sí No Prefiero no responder Otra afección crónica Sí No Prefiero no responder Otro trastorno de salud mental Sí No Prefiero no responder

¿Cuál es su estatura sin zapatos? Elija las unidades que desea utilizar para la estatura Pies y pulgadas

Pies Pulgadas

Metros y centímetros

Metros centímetros

No lo sé Prefiero no responder ¿Cuánto pesa? Elija las unidades que desea utilizar para el peso Kilogramos

Libras

Prefiero no responder ¿Diría que su salud en general es excelente, muy buena, buena, regular o mala? Excelente Muy bien Buena Regular Mala Prefiero no responder No lo sé ¿Se ha vacunado alguna vez contra la gripe? Sí No No lo sé Prefiero no responder

¿Se ha vacunado contra la gripe en los últimos 12 meses? Sí No No lo sé No lo recuerdo Prefiero no responder

Demografía

¿Qué idiomas lee, comprende o habla en su hogar? Inglés Español Tagalo Vietnamita Árabe Prefiero no responder Otro

Especifique otros idiomas leídos, entendidos o hablados en casa. Albanés Apache Bengalí/Bangla Butanés Birmano Cantonés Creole caboverdiano Creole Chamorro Chuukés Dakota Fiyiano Francés Hawaiano Hmong Ilocano Karénico Jemer/Camboyano Kinyarwanda Coreano Kosraeano Lakota Lingala Mam Mandarin Marshallés Mixteco Nakota Navajo Nepali Portugués Pohnpeyano Ruso Lengua de señas Somali Samoano Swahili Tailandés Tongano Triqui Zapoteco Otro

¿Cuál es su idioma de preferencia en su hogar?

Por favor especifica:

¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha logrado fuera o en los Estados Unidos?
Los grados son aproximadamente equivalentes a los años de educación. nunca he ido a la escuela 5to grado o menos 6to a 8vo grado 9° a 12° grado, sin diploma Graduado de la escuela secundaria o GED completado Alguna licenciatura de nivel universitario/técnico/vocacional Licenciatura de la universidad Otro título universitario (Máster, Doctorado) Prefiero no responder No lo sé ¿Qué términos expresan mejor cómo describe su identidad de género? Mujer Hombre Hombre transgénero/mujer a hombre (MaH) Mujer transgénero/hombre a mujer (HaM) Género no binario/género queer/inconformidad de género Sin género Bigénero Dos espíritus Ninguna de estas opciones me describe Prefiero no responder ¿Cuál representa mejor cómo piensas de ti mismo? Gay Lesbiana Heterosexual; es decir, ni gay ni lesbiana, etc. Bisexual Ninguno de estos me describe Prefiero no responder

Discapacidad

¿Tiene una discapacidad que interfiere en su capacidad para realizar las actividades de todos los días?
Algunos ejemplos de actividades de todos los días son caminar, subir escaleras, comprar, llevar su contabilidad, bañarse o vestirse. Sí No Prefiero no responder

Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene dificultades graves para concentrarse, recordar o tomar decisiones?
(5 años o más) Sí No Prefiero no responder ¿Tiene dificultades graves para caminar o subir las escaleras?
(5 años o más) Sí No Prefiero no responder ¿Tiene dificultad para vestirse o bañarse?
(5 años o más) Sí No Prefiero no responder Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene dificultades para hacer mandados solo como ir a consultas medicas o ir a comprar?
(15 años o más) Sí No Prefiero no responder

¿Es sordo o tiene dificultades graves para oír? Sí No Prefiero no responder ¿Es ciego o tiene dificultades graves para ver, incluso cuando trae lentes? Sí No Prefiero no responder

Alcohol y Tabaco

¿Con qué frecuencia toma alcohol? Nunca Mensualmente o menos 2 a 4 veces al mes 2 a 3 veces a la semana 4 o más veces a la semana No lo sé o me niego a responder

¿Fuma cigarrillos? Todos los días Algunos días Rara vez No, en absoluto Prefiero no responder No lo sé

Si fuma todos los días, ¿cuántos cigarrillos fuma por día en promedio?

¿Usa cigarrillos electrónicos todos los días, algunos días, rara vez o no, en absoluto? Todos los días Algunos días Rara vez No, en absoluto Prefiero no responder No lo sé

Pruebas y vacunación

¿Por qué se vacunaría (vacunó) contra el COVID-19?
Marque todas las opciones que correspondan Quiero (quería) mantener a mi familia segura Quiero (quería) mantener a mi comunidad segura Quiero (quería) mantenerme seguro Tengo (tenía) un problema crónico de salud, como asma o diabetes Mi médico me ha dicho que me vacune contra el COVID-19 No quiero (no quería) enfermarme de verdad de COVID-19 Quiero (quería) sentirme seguro cuando estoy con otras personas Creo (creía) que la vida no volverá a la normalidad hasta que la mayoría de las personas se vacunaran contra el COVID-19 Requerido por mi escuela o lugar de trabajo Requerido para viajar Otro No corresponde Prefiero no responder

¿Por qué NO se vacunaría (vacunó) contra el COVID-19?
Marque todas las opciones que correspondan Soy (era) alérgico a las vacunas No me gustan (gustaban) las agujas No me preocupa (preocupaba) estar enfermo de verdad por COVID-19 Me preocupan (preocupaban) los efectos secundarios de la vacuna No creo (creía) que las vacunas funcionen (funcionaran) muy bien No creo (creía) que la vacuna sea (fuera) segura No creo (creía) que la pandemia del COVID-19 sea (fuera) tan grave como dicen No quiero (quería) pagarla No sé (sabía) lo suficiente acerca de la eficacia de la vacuna contra el COVID-19 Otro No corresponde Prefiero no responder

¿En qué mes y año dio positivo por primera vez para COVID-19?

Si diera positivo en la prueba para COVID-19, ¿sería capaz de aislarse sin perder su trabajo? Sí No No lo sé Prefiero no responder Si estuviera expuesto a alguien con COVID-19, ¿podría cumplir con la cuarentena sin perder su trabajo? Sí No No lo sé Prefiero no responder Sé dónde puedo realizarme la prueba para el COVID-19 en mi comunidad. Totalmente en desacuerdo En desacuerdo Ni en desacuerdo ni de acuerdo De acuerdo Totalmente de acuerdo Prefiero no responder Es fácil realizarse la prueba para el COVID-19. Totalmente en desacuerdo En desacuerdo Ni en desacuerdo ni de acuerdo De acuerdo Totalmente de acuerdo Prefiero no responder

¿En qué mes dio positivo por primera vez en la prueba para el COVID-19? ¿En qué año dio positivo por primera vez en la prueba para el COVID-19?

¿Cuál fue el resultado mas reciente de su prueba del COVID-19? Negativo Positivo Nunca obtuvo resultados Indeterminado No lo sé Prefiero no responder ¿De qué manera se realizó su prueba más reciente? Hisopado nasal Hisopado faríngeo Muestra de sangre Saliva Prefiero no responder

Síntomas de COVID persistente

¿Sabe qué es COVID persistente? Sí No No lo sé Prefiero no responder

El COVID persistente es una enfermedad que las personas pueden contraer después de tener COVID-19.

Los signos más frecuentes son fatiga, problemas respiratorios, disfunción cognitiva, derrame cerebral, infarto de miocardio y mal control del azúcar en sangre.

¿Le ha diagnosticado un médico con COVID persistente? Sí No No lo sé Prefiero no responder

Vivienda y Empleo

¿Qué describe mejor a las personas en su hogar? Sólo yo Viviendo con pareja, sin hijos Familia incluyendo niños Familia con 3 generaciones (padres, hijos, nietos) Familia con 4 generaciones Viviendo con compañeros de cuarto Ninguno de esos Prefiero no responder

¿Vive actualmente en vivienda transitoria, reside en un refugio o no tiene hogar? Sí No Prefiero no responder No lo sé

¿Vive en alguno de estos? Un centro de atención grupal Residencia de ancianos Residencia para personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo Un centro de tratamiento psiquiátrico Un hogar de grupo Un hogar de hospedaje y cuidado Prisión o carcel Hogar de transición Centro de acogida (Hogar adoptivo) Sin hogar o sin hogar consistente Otro lugar Prefiero no responder

¿Dónde reside/vive?

¿Usted o alguien en su hogar ha experimentado una pérdida de ingresos laborales desde el inicio de la pandemia de COVID-19 (marzo de 2020)? Sí No Prefiero no responder Nos gustaría saber qué hace: ¿Esta trabajando actualmente o buscando trabajo, esta jubilado, realiza trabajo doméstico, es estudiante o otro? Actualmente con trabajo Solo temporalmente despedido, licencia por enfermedad o por maternidad Buscando trabajo, desempleado Jubilado Discapacitado, permanente o temporalmente Trabajo doméstico Estudiante Prefiero no responder No lo sé Otro (especificar)

Situación laboral actual, otra: especifique

¿Se considera usted un trabajador esencial? Un trabajador esencial es alguien que estaba obligado a ir a trabajar incluso cuando hay órdenes de quedarse en su hogar? Sí No Prefiero no responder No lo sé ¿Alguna de estas opciones describe dónde trabaja? Si trabaja en varios trabajos, seleccione la opción más cercana a su trabajo principal. Centros de cuidado de enfermería Enfermera en el hogar o servicio de asistencia para la salud en el hogar Servicios de limpieza Transporte publico Establecimiento penitenciario TEM o servicios de paramédicos Instalaciones de granja de embalaje de carne Instalaciones de producción de alimentos y agricultura Supermercado Construcción No Prefiero no responder En su lugar de trabajo, ¿Tiene acceso a las instalaciones necesarias para lavarse? Sí, todo el tiempo Sí, la mayoría del tiempo En algunos momento Rara vez No en absoluto Prefiero no responder ¿Su trabajo requiere que esté en contacto cercano (es decir, a menos de 6 metros) de otras personas? Sí, todo el tiempo Sí, la mayoría del tiempo En algunos momento Rara vez No en absoluto Prefiero no responder En su lugar de trabajo, ¿tiene acceso a equipos de protección individual (EPI)? Sí, todo el tiempo Sí, la mayoría del tiempo En algunos momento Rara vez No en absoluto No aplica Prefiero no responder

¿Cuál es el tipo principal de seguro médico o plan de seguro médico que tiene ahora?
Excluir planes que pagan solo un tipo de Servicio (como atención en residencia de ancianos,accidentes, planificación familiar o atención odontológica) y planes que solo proporcionan efectivo adicional cuando están hospitalizados. No tengo seguro médico Privado (adquirido directamente o a través del empleo) Público (Medicare, Medicaid, Tricare) No lo sé Prefiero no responder ¿Perdió la cobertura de salud debido a la pandemia de COVID-19? Sí No Prefiero no responder No lo sé La pandemia de COVID-19 puede causarles dificultades a algunas personas, tanto si se enferman con el COVID-19 como si no. En los últimos 6 meses, ¿Ha experimentado usted o su familia alguno de los siguientes desafíos? Recibir la atención médica que necesito (incluida la salud mental) No, no es un desafío Sí, es un desafío menor Sí, es un desafío importante Prefiero no responder Tener un lugar para residir/vivir No, no es un desafío Sí, es un desafío menor Sí, es un desafío importante Prefiero no responder Tener comida suficiente para alimentarse No, no es un desafío Sí, es un desafío menor Sí, es un desafío importante Prefiero no responder Tener agua filtrada para beber No, no es un desafío Sí, es un desafío menor Sí, es un desafío importante Prefiero no responder Recibir los medicamentos que necesito No, no es un desafío Sí, es un desafío menor Sí, es un desafío importante Prefiero no responder Llegar adonde tengo que ir No, no es un desafío Sí, es un desafío menor Sí, es un desafío importante Prefiero no responder