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Dirección Ciudad Estado o territorio

¿Qué sexo se le asignó al nacer en su certificado de nacimiento? Mujer Hombre Intersexual Ninguna de estas opciones me describe Prefiero no responder ¿Es usted de origen hispano, latino o español? No, no de origen hispano, latino o español Sí, de origen hispano, latino o español Prefiero no responder

Especifique su origen.
Mexicano, Mexicano estadounidense, Chicano
Puertorriqueño
Cubano
Otro origen hispano, latino o español
Salvadoreño
Dominicano
Colombiano
Prefiero no responder

Especifique otro origen hispano, latino o español. Por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.

¿Cuál es su raza?
Marque una o más casillas.
Indio estadounidense o nativo de Alaska
Negro o afroamericano
Asiático
Nativo hawaiano u otro nativo de la Polinesia
Blanco
Alguna otra raza
Prefiero no responder

Marque una o más casillas.
Japanese
Filipino
Chinese, except Taiwanese
Korean
Other Asian
Asian Indian
Bangladeshi
Bhutanese
Burmese
Cambodian
Hmong
Indonesian
Laotian
Malaysian
Mongolian
Nepalese
Okinawan
Pakistani
Sri Lankan
Taiwanese
Thai
Vietnamese
Prefiero no responder

Marque una o más casillas.
Native Hawaiian
Pacific Islander
Samoan
Tongan
Maori
Fijian
Chamorro
Chuukese
Kosraen
Marshallese
Palauan
Pohnpeian
Yapese
Other Pacific Islander
Prefiero no responder

Especifique otro origen.

Salud *

¿Ha tenido algunas síntomas durante la semana pasada? Sí No

Fiebre o escalofríos Sí No Dificultad para respirar o falta de aire Sí No Falta de energía o sensación general de cansancio? Sí No Dolores musculares o corporales? Sí No Dolor de cabeza? Sí No Nueva pérdida del gusto o del olfato? Sí No Dolor de garganta, congestión o secreción nasal? Sí No Dolor abdominal Sí No Erupción cutánea? Sí No Otro? Sí No

¿Cuándo planeas tomar tu prueba? Hoy Dentro de la próxima semana Me lo guardo para cuando lo necesite Otro ¿Ha estado en contacto con alguien diagnosticado con COVID-19 en las últimas 2 semanas? Sí, viven conmigo Sí, no viven conmigo No ¿Se ha vacunado contra la COVID-19? Sí No No lo sé Prefiero no responder ¿Alguna vez se le ha realizado una prueba para detectar la COVID-19? Sí No No lo sé Prefiero no responder

¿Alguna vez ha dado positivo en la prueba para la COVID-19? Sí No No lo sé Prefiero no responder

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