الاسم الأول اسم العائلة تاريخ الميلاد الرمز البريدي كيف ترغب في تلقي توصيات الاختبار الخاصة بك وإكمال استبيان المتابعة الخاص بنا؟ الهاتف المحمول هاتف المنزل البريد الإلكتروني الشخصي نسخة بريدية/ورقية ما هو جنسك البيولوجي المعين عند الولادة؟ أنثى ذكر حامل صفات الجنسين لا يصفني أي من هذا أفضل عدم الإجابة هل أنت من أصل إسباني، لاتيني، أو إسباني؟ لا، ليس من أصل إسباني، أو لاتيني، أو إسباني نعم، من أصل إسباني، أو لاتيني، أو إسباني يفضل عدم الرد What is your race?
Check all that apply
American Indian or Alaska Native
Black or African American
Asian
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
White
Some Other Race
Prefer not to answer

هل ظهرت عليك أي أعراض خلال الأسبوع الماضي؟ نعم؟ لا؟ متى تخطط لإجراء الاختبار الخاص بك؟ اليوم خلال الاسبوع القادم أنا أحفظ هذا عندما أحتاج إليه آخر هل تعاملت أو صادفت شخصًا تم تشخيصه بمرض كوفيد-19 خلال الأسبوعيين الماضيين؟ نعم، إنهم يعيشون معي نعم، إنهم لا يعيشون معي لا؟ هل تلقيت لقاح كوفيد-19؟ نعم لا؟ لا أعرف يفضل عدم الرد هل خضعت في أي وقت سابق لاختبار كوفيد-19؟ نعم لا؟ لا أعرف يفضل عدم الرد